Корзина пуста

Уникальные методы лечения

Хронический вирусный гепатит С (ВГС) на сегодняшний день представляет серьезную медико-биологическую и социальную проблему, и занимает доминирующее место среди вирусных гепатитов. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн носителей вирусного гепатита С, при этом в подавляющем большинстве случаев заболевание приобретает хронический характер. Инфицирование вирусом гепатита С характеризуются развитием вторичных заболеваний (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) и синдромов (лейкопения, депрессия и др.), что приводит к  неблагоприятным исходам.

Целью данного обзора является рассмотрение комплекса новых высокоэффективных средств противовирусной терапии (ПВТ), которые сегодня применяются для лечения вирусного гепатита С в мире и в России.

В последние 40 лет в мире происходил интенсивный поиск этиотропной терапии вирусного гепатита С. Во многих странах мира создавались и изучались препараты, направленные на подавление репликации вирусов гепатита и их элиминацию. В настоящее время предложено несколько групп противовирусных препаратов, обладающих доказано высокой противовирусной эффективностью: рекомбинантные и пегилированные интерфероны-альфа и аналоги нуклеозидов, составлявшие широко известную «двухкомпонентную схему» ПВТ – интерферон + рибавирин. Однако эти препараты в процессе проведения лечения ими давали высокий процент побочных эффектов. Также оставлял желать лучшего и устойчивый вирусологический ответ (УВО) у пациентов с первым и четвертым генотипами вирусного гепатита С, несмотря на удлинение времени лечения с 6 месяцев до 1 года. Таким образом, до начала использования в клинической практике новых классов противовирусных препаратов – ингибиторов протеазы и ингибиторов полимеразы, именно первый генотип ВГС, наиболее распространенный в России, а также четвертый генотип ВГС ухудшали прогноз лечения.

Детальное изучение биологической структуры вируса гепатита C позволило выделить ряд целевых мишеней – белков, принимающих участие в механизмах репликации вируса. Среди этих белков-мишеней ключевыми оказались протеаза NS3/4A, а также полимеразы NS5A и NS5B вируса гепатита С.

Ингибиторы протеазы NS3/4A сегодня являются основой для этиотропной терапии вирусного гепатита С. Протеаза NS3/NS4A необходима для репликации вируса при пост-трансляционной обработке. Ингибиторы протеазы проникают в инфицированные вирусом клетки и блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуя расщеплению вирусного белка на структурные компоненты, необходимые ВГС для образования новых копий.

Ингибиторы полимеразы оказывают воздействие на вирусные белки. Белок NS5A принимает участие в репликации ВГС, являясь компонентом репликационного комплекса. Подавление его активности приводит к подавлению активности вируса гепатита С. Фермент NS5B имеет в высокой степени схожую структуру при всех генотипах ВГС, благодаря чему является идеальной мишенью для лекарственной терапии. Ингибиторы полимеразы можно разделить на два класса: аналоги нуклеозидов/нуклеотидов и ненуклеозидные ингибиторы.

Разработка системы субгеномной репликации позволила создать препараты прямого действия, направленные на этиотропное лечение ВГС.

Наступление «эры» препаратов прямого противовирусного действия – ингибиторов протеазы и полимеразы в корне изменило ситуацию с резистентными к ПВТ генотипами вирусного гепатита С, и резко повысило УВО у данной категории пациентов. Уже сегодня в США и Европе разрешены к применению несколько высокоэффективных схем лечения гепатита С ингибиторами протеазы и полимеразы без использования интерферонов и рибавирина. Замещение препаратов «классической схемы» новыми средствами сократило сроки лечения, значительно уменьшило число побочных эффектов ПВТ, позволив проводить терапию пациентам с циррозами печени, а также с трансплантированной печенью.

 

Совальди (Sofosbuvir; Gilead Sciences Inc., США) (не сертифицирован в РФ, стоимость в Европе $15000 за упаковку) является нуклеозидным ингибитором РНК-полимеразы NS5B вируса гепатита С и применяется для лечения хронического ВГС в качестве компонента комбинированной схемы противовирусной терапии у взрослых пациентов, подавляя репликацию ВГС. В настоящее время Софосбувир в сочетании с другими антивирусными препаратами входит в состав основных рекомендуемых схем в соответствии с европейскими и американскими протоколами лечения ВГС, а также протоколами ВОЗ. Аналоги (дженерики): MPI Viropack; Grateziano; Sofolanork; Sofocivir (Египет); Hepcinat; Hepcvir; SoviHep; Virso; Resof (Индия); Hopetavir (Бангладеш). Препарат Совалди (софосбувир) применяется в сочетании с рибавирином, если у пациента диагностирован ВГС 2 и 3 генотипа, либо с рибавирином и ПЕГ-ИФН-α, если пациент страдает ВГС 1 и 4 генотипов. Рекомендованная доза - 1 таблетка (400 мг) один раз в день во время еды.

Таблица 2. Схемы лечения препаратом Совальди пациентов с ВГС.

Группа пациентов

Схема лечения

Срок

Генотипы 1 и 4

Совальди + ПЕГ-ИФН-α-2b + рибавирин

12 недель

Генотип 2

Совальди + рибавирин

12 недель

Генотип 3

Совальди + рибавирин

24 недели

У взрослых пациентов ВГС с генотипом 1 и 4, которые ранее не получали какую-либо ПВТ, уровень излечения «три-терапией» с включением в нее препарата Совальди составил 90%.

При ВГС генотипа 5 или 6 применяется комбинация Совалди (софосбувир) + ПЕГ-ИФН-α  + рибавирин более 12 недель. Схема действует и для пациентов с совместной инфекцией гепатита С и ВИЧ. Длительность терапии может быть увеличена до 24 недель, особенно у пациентов с одним или несколькими факторами риска – прогрессирующим фиброзом печени, высокой исходной вирусной нагрузкой, черной кожей,  отсутствием в прошлом ответа на ПВТ рибавирином и ИФН-α.

Тем не менее, чтобы достичь эффективного лечения без интерферона на основе Софосбувира, нужно добавлять  к нему ингибитор NS5A  (Ledipasvir, Daclatasvir или Velpatasvir).

 

Препарат Гарвони (Harvoni / Ledipasvir + Sofosbuvir;  Gilead Sciences Inc., США) (не сертифицирован в РФ, стоимость в Европе $18000 за упаковку) представляет собой первый в мире комбинированный препарат для терапии 1-го генотипа хронического ВГС без пегилированного интерферона и рибавирина, который включает ингибитор полимеразы NS5A Ледипасвир в дозе 90 мг и нуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B Софосбувир в дозе 400 мг. Добавление в комбинацию к Софосбувиру ингибитора полимеразы NS5A Ледипасвира позволило эффективно бороться даже против штаммов вируса гепатита C с пониженной чувствительностью к Софосбувиру. Прием Гарвони проводится 1 раз в день внутрь вне зависимости от приема пищи в течение 12 недель. Гарвони позволяет добиться у пациентов с первым генотипом ВГС, ранее не предпринимавших попыток терапии, УВО в 96% случаев. Добавление к терапии рибавирина не оказывало влияния на увеличение частоты ответов на лечение, но увеличивало побочные эффекты (клинические исследования ION, n=1518). В группах, где применялся рибавирин, наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль, тошнота и бессонница. Анемия, которая является распространенным побочным эффектом, связанным с рибавирином, отмечалась у 0,5% пациентов в группах без рибавирина против 9,2% пациентов в группах с приемом рибавирина. Результаты ION исследований показывают, что этот простой, безопасный и короткий курс противовирусной терапии с режимом одноразового приема препарата софосбувир/ледипасвир может обеспечить высокие показатели эффективности лечения среди пациентов с генотипом 1 ВГС, устраняя необходимость использования, как интерферона так и рибавирина.

 

Даклинза (Daklatasvir; Bristol-Myers Squibb, США) (стоимость в РФ от 119000 рублей за упаковку) - это ингибитор вирусного белка NS5A, который используется при репликации вируса гепатита С внутри гепатоцитов и, таким образом, препятствует поступлению вируса из зараженных клеток печени в кровь. Препарат Даклинза предназначен для лечения гепатита С (генотипы вируса: 1, 2, 3 и 4) в комбинации с другими лекарственными средствами. В настоящее время Даклинза (Даклатасвир) применяется вместе с препаратом Совальди (Софосбувир), с препаратом Сунвепра (Асунапревир) и с препаратами ПЕГ-ИФН-α + рибавирин.

Через 12 недель после того, как пациенты, для которых терапия Даклинзой была первичной, прошли курс лечения, у 90% из них отмечается УВО. Среди пациентов, уже проходивших ранее курс лечения от гепатита С ПЕГ-ИФН-α и рибавирином (и не получивших устойчивого вирусологического ответа на лечение), УВО через 12 недель после проведенной терапии был выявлен в 82% случаев.

Препарат оказывает одинаковое действие, как при генотипе 1, так и при генотипе 4.

Таблица 3. Рекомендуемые схемы и продолжительность комбинированной ПВТ с использованием препарата Даклинза.

Генотип вируса и категория пациентов

Схема терапии

Длительность терапии

Генотип 1 или 4, пациенты без цирроза

Даклинза + Совальди (софосбувир)

12 недель. Возможно продление терапии до 24 недель у пациентов, ранее лечившихся другими препаратами, включая схемы терапии с ингибиторами протеазы NS3/4A

Генотип 1 или 4, пациенты с компенсирован-ным циррозом

Даклинза + Совальди (софосбувир)

24 недели. Может добавляться рибавирин для пациентов с очень поздней стадией заболевания печени.

Генотип 3, пациенты с компенсирован-ным циррозом или имевшие ранее неудачную терапию

Даклинза + Совальди (софосбувир) + рибавирин

24 недели

Генотип 4

Даклинза + пегинтерферон-альфа + рибавирин

24 недели Даклинза, в сочетании с 24-48 недель пегинтерферон-альфа и рибавирин.
Если на 4-й и 12-й неделях терапии вирус в крови не определяется, то все три препарата применяются в течение 24 недель.
Если только на 12-й неделе вирус перестанет определяться в крови, то Даклинза применяется 24 недели, а пегинтерферон и рибавирин - 48 недель.
 

Препарат применяется по одной таблетке в день внутрь в установленной дозе 30 или 60 мг. Препарат всегда должен применяться в комплексе с другими лекарственными средствами. Курс лечения продолжается от 12 до 24 недель.

(Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н. и др.)

Опубликовано в научно-информационном журнале: «Лекарственный вестник», № 2 (58), том 9, 2015 г., стр. 26-32.

ЗАДАТЬ ВОПРОС
Отправляя данную форму, вы даете свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.